[DOI]1013939/jcnkizgsc201714124

1背景及文献综述

基本医保规范，是为补偿劳动者因疾病风险导致的经济损失而打造的一项社会保险规范，通过用人单位和个人交费打造医保基金，参保职员患病就医发生医疗成本后由医保经办机构给予肯定的经济补偿。
20世纪末，国内基本医保规范打造，在定点范围内群众可自由选择医疗机构就诊。而伴随社会进步及人民生活质量提高，各级医疗机构的医疗资源差异导致病人趋向城市大医院就诊，受市场机制调控的自由就诊行为致使了城市大型医院的“虹吸效应”及就诊秩序的紊乱。

面对就诊秩序的紊乱及医疗资源的不合理借助，国内开始探索分级诊疗和达成病人合理分流的达成路径。所谓分级诊疗，就是要根据疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，达成基层首诊和双向转诊，促进病人合理分流。

自2009年国内提出要“逐步达成社区首诊、分级医疗和双向转诊”以来，分级诊疗有关规范在实质操作中未能顺利拓展推行。据《国内卫生和计划生育事业进步统计公报》显示，2015年年末，占医疗卫生机构总数仅3%的医院承担了40%的门诊量和76%的住院人数；而占医疗卫生机构总数高达97%的非医院医疗机构（包含基层医疗卫生机构和其他医疗机构）却只承担了60%的门诊量和24%的住院人数（下图：2015年国内医疗卫生机构总数、门诊量、入院人数占比状况）。

现在关于国内分级诊疗的研究，大致可分为两个方面。一方面是针对影响分级诊疗及就诊选择原因的理论剖析。刘利娜提出分级诊疗必须具备的要点有：符合医疗结构技术及功能的疾病分级和诊疗科目分级、信息化就诊衔接、适当的卫生资源布局、病人约束勉励机制；[2]刘国恩则觉得当个人资源约束条件改变后，大家的行为可能随之改变，包含居民的就诊行为和大夫的行医行为。[3]其次是针对影响分级诊疗及就诊选择原因的数学模型剖析。王子伟在研究中指出医保报销比率的倾斜会促进631%的病人第一选择社区卫生服务机构就医；[4]Philip和Caroline通过对中国25个县的家庭调分数查询析后指出，寻求治疗的条件、医疗成本的报销计划和平均日消费成本显著影响中国居民对医疗机构的选择。[5]