[DOI]1013939/jcnkizgsc201716056

2008年国内打造了多层次的医保体制，其中以城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三类医疗保险险种为主体，工伤保险、生育险、家庭病床、铁路医疗保险等小范围险种作为补充。伴随各类医保覆盖范围渐渐扩大，2011年国内正式进入“全民医疗保险”年代。文章通过对现在医保基金统筹运行机制出现的一系列问题进行剖析，指明打造医疗保险基金省统筹运行机制的必要性并提出相应合理化建议。

1达成医保基金省级统筹机制的必要性

11医保基金低统筹层次引发的一系列问题

（1）统筹层次低，基金风险大。自2009年新一轮医改启动到今天，国内现已建成了覆盖全民的基本医疗保障规范。现在，基本医疗保险的参保人数超越13亿人，覆盖面稳定在95%以上，与医疗保险政策全覆盖形成巨大反差的是国内医疗保险基金统筹层次比较低，大多数集中在县级，较少部分集中在地市级，只有个别大城市才达成了全市统筹。据统计，全国城镇职工基本医保有2620个统筹单位，其中约85%是县级统筹。[1]因为医保是对可能出现的疾病风险进行一同分担，在交费金额固定的状况下，参加保险的人数越多，缴纳基金的规模就越大，县级统筹相对于市级、省级统筹而言参保人数相对少，形成的基金规模和共济能力有限，一旦出现大范围的疫情灾害或意料之外事故，有限的医疗保险基金安全将存在非常大隐患。

（2）统筹层次低，政策不统一，各类本钱高。因为经济规模及进步不平衡，不一样的统筹区域参保人数与交费状况存在较大差别，基金统筹支付能力也相对悬殊。现在，各地（市）县都在国家级、省级医疗保险政策基础上结合当地实质拟定相应政策，涉及的交费基数、起付线、封顶线、支付比率、医疗保险目录等存在着地方差异，同时，不一样的医疗保险政策也带来了不一样的管理办法和信息结算管理软件，致使信息管理软件、基金平台建设的重复投入，各地经办机构和经办职员的重复配备，大大增加了经济本钱和职员管理本钱。

（3）统筹层次低，异地就诊难。医疗保险统筹层次大都在县一级，而较好的医疗资源却相对集中在上一级医院，当出现急、危、重和疑难杂症的医疗救治时，参保人出于自己考虑，总是选择转往资源较好的上级医院治疗，只须参保人离开县级医院统筹范围，就是异地就诊，异地就诊不只需要县级医院开具转诊转治申请，经县级医疗保险经办机构审批通过后，还要面临在上级医院就医时基金统筹政策的不同，比如增加转外治理成本，减少医疗保险统筹支付额等。这样种种都大大增加了参保人的就诊困难程度和经济负担。

（4）统筹层次低，基金用效率低下。基金统筹层次低势必出现统筹的单元比较多，出于基金用安全考虑，每一个单元对于医疗保险基金总额的管理目的都是“略有结余”，导致了每一个单位的“小结余”聚集在一块使得医疗保险基金总量结余过多，不可以完整发挥整个医疗保险基金用效率。

12打造医保基金的省级统筹是社会经济进步的势必需要

（1）《社会保险法》的需要。《社会保险法》第六十四条明确提出“基本养老保险基金逐步达成全国统筹，其他社会保险基金逐步达成省级统筹”。省级统筹是医疗保险较为理想的状况，对提升财务的可持续性、省内报销简化手续和转移接续医疗保险关系、统一报销政策，进而达成全国异地就诊直接结算等，具备重大现实意义。

（2）达成社会公平的需要。社会保险法奠定了公民每人享有基本医保的平等权利，影响公平性的主要问题在分配的合理和机会的均等上。[2]医保的公平可以理解为同病同治，每一个参保人都能公平获得相应的医疗服务。要达成医保的公平性，有关部门应依据国务院部署，根据“统一覆盖范围、统一集资政策、统一保障待遇、统一医疗保险目录、统肯定点管理、统一基金管理”的需要，研制具体推行策略。

（3）优化资源配置的需要。医疗保险基金省级统筹，有益于精简优化医疗保险政策部门和医疗经办机构职员的组织配备，提升人力资源配置，大大节省人力本钱及管理本钱，达成资源的优化配置。

2达成医保基金统筹机制的建议

21适合增加政府转移支付，引进商业保险

医保统筹支付政策的不统一，归根结底还是因为各统筹区域依据不同经济进步状况拟定的“以收定支”方案，怎么样确定适当的医疗保险交费标准是达成医疗保险基金省统筹的要紧首要条件。大家可以从省级出发，以县为单位，大全统计近期几年每年交费基金总额和基金支出总额，测算基金用和结余状况，在确保基金总额安全的状况下，医疗保险待遇尽可能向高标准倾斜。建议通过调整财政支出结构，适合提升财政卫生支出水平，强化政府对医保基金的资金支持力度，适合增加政府转移支付用以弥补部分贫困县市的交费资金缺口，当令引进商业保险机构一同合作，为基本医保中的大病保险、意料之外伤害保险补充资金，同时积极探索引进其他民间资金或模式一同集资。

22打造统一的医保规范和运行机制

达成医保基金省统筹，不只要解决资金缺口问题，还要打造统一的医保规范，包含医疗保险基金集资交费标准、基金支付待遇水平、医疗保险药品目录及诊疗服务项目目录、定点医疗机构管理政策、医疗保险关系的转移续接等。只有统一各项医保规范的运行机制，达成医保的省级统筹才能做到有法可依、有章可循。

23打造统一的信息结算管理软件和信息平台

打造全省统一的医保信息结算管理软件和信息平台，达成全省联网现实操作。在实质工作中，大家常常会遇见这样的情况：即便政策允许达成异地就诊结算，也由于信息管理软件中的医疗保险项目不匹配、信息不健全而导致参保人没办法达成联网结算异地报销。因此，要努力建设一个一流的覆盖全省的医疗保险信息管理软件作为技术支持，通过信息技术方法把省、地（市）、县医疗保险经办机构财务、业务、统计、稽核等工作统一到一个平台管理，达成全省医疗保险规范统1、步骤统1、操作统1、结果统一，全方位提高管理水平。有了全省联网系统，医疗保险监管机构就能准时调取医疗保险基金各类经济数据进行剖析和评估，监测医疗保险基金用状况，对基金用过程中大概出现的风险进行提前预警，合理控制医疗保险成本过高、过快增长，积极引导医疗保险基金在总额肯定的状况下更合理、更有效率地运行。

24积极探索多种付费方法的改革，确保基金运行安全

目前医疗成本的过快增长，医疗保险基金入不敷出，基金风险增大是制约医保基金达成省统筹的一个要紧原因。积极探索医疗保险支付方法的改革，逐步由以往按医疗保险项目付费的方法变革为按疾病种类付费，如单病种付费，或按总额预付制等。单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地拟定出每一种疾病的定额偿付标准，医保机构根据该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院成本，使得医疗资源借助标准化，防止医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，预防医院小病大治，有效控制医疗成本不合理增长。总额预付制是依据肯定地区内参保人数、每年平均接诊人数、次均接诊成本来测算年度统筹补偿控制总额，由医疗保险经办机构按期预拨，实行总额控制、包干用、超支分担的支付方法。?@种支付方法对医院服务水平提出较高需要，使得医院收入不可以随服务量增长而增长，只能在总额预算内控制过量医疗服务，一旦超支，就只能和医疗保险机构一同分担，有效遏制医疗成本的不合理增长，确保医疗保险基金运行安全。

25由市级统筹向省级统筹过渡

医疗保险基金的省级统筹不是一蹴而就的，面临不少困难和风险，如各区域经济进步水平的不平衡、各方面利益的很难均衡、管理体制的很难适应、统筹支付基金的很难监管等。为了更好达成医疗保险基金省级统筹的目的，可以先易后难，逐步过渡，先以地市为单位，拓展试行，经过一段时间的运行和实践之后再逐步上升至省级统筹。