[中图分类号] R541.4；R766 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（b）-0192-04

[Abstract] It is generally recognized that the obstructive sleep apnea syndrome has the higher morbipty rate and can lead to the obvious carpovascular risks， and in many reports， the coronary artery psease is related to the obstructive sleep apnea syndrome， interestingly， the prognosis of patients with coronary heart psease is related to the severity of obstructive sleep apnea syndrome and respiratory psorder during sleep， and it may have a prect correlation with the morbipty rate and death rate of coronary artery psease， however， continuous positive airway pressure may have an important effect on the treatment of CAD and OSAS accorpng to the latest report， and the paper focuses on the correlation between OSAS and CAD and 行动成本P treatment of OSAS.

[Key words] 行动成本P； Coronary heart psease； OSAS

OSAS是病人睡眠期间各种缘由致使上呼吸道阻塞，出现打鼾、短暂呼吸中止、频繁觉醒，白天嗜睡等一系列症状的一种综合征，伴有间断低氧血症、高碳酸血症与睡眠结构的紊乱，从而引起一系列病理事件，尤其是心血管系统。OSAS的临床意义正在渐渐上升，被觉得是心血管事件的一个潜在是什么原因或诱发原因。很多的研究证实，OSAS与心率失常、肺动脉高压、冠心病、中风、高血压、充血性心力衰竭的进步有关[1]。多导睡眠图（polysomanography，PSG）是诊断此病的金标准，可通过AHI及夜间最低血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）等指标进行量化。OSAS和CAD已经成为现代人的容易见到多发病，知道它们的病因、发病机制，对于医者来讲至关要紧，从而进一步去预防及治疗。

1 时尚病学近况

1.1 CAD与OSAS的关系

因为全世界生活质量的提升，OSAS 作为一种容易见到多发的睡眠呼吸障碍疾病，患病率趋于上升，国内研究显示，OSAHS（阻塞性睡眠呼吸中止低通气综合征）的患病率为 4.1%，而OSAHS 合并心血管病变占 OSAHS病人中相当大的部分，并且OSAS患冠心病的危险为正常人1.2～1.6倍，海外时尚病学研究显示OSAHS病人中CAD患病率为20%～30%[1]，而在中重度OSAS病人中更为明显。尽管OSAS在CAD病人中报道的患病率非常高，但他们当中大部分都未被诊断。而且尽管CAD的死亡率自1975年将来已经降低，但它仍然是进步中国家致死、致残的主要病因。合并OSAS的CAD病人5年病死率比对照组增加62%。

1.2 急性心血管事件与OSAS的关系

Konecny 等[2]发现，急性冠脉综合征病人中，OSAS 发病率高达 69% ，其中重度 OSAS （ AHI > 30 次/h） 发病率为 34% 。同时，OSAS病人中CAD的紧急程度与 OSAS 紧急程度有关。Gami 等[3]对 10 701 例 OSAS 病人平均随访 5.3 年，结果示 142例发生心源性猝死，发现 AHI > 20 次/h 、平均夜间血氧饱和度< 93% 及 LSa O2< 78% 等指标可以很好地预测心源性猝死。

2 OSAS引发或促进冠心病的可能机制

OSAS病人致使CAD的病理生理机制可能包含交感神经活动增强、系统性高血压风险增加、血管内皮功能障碍、动脉粥样硬化等多种机制的激活。这类机制互相影响，一同促进了CAD的进步。除此之外，慢性间歇性缺氧和氧化应激在CAD的发病过程中的有着要紧用途，也是脂质代谢紊乱等其他疾病进步的根本。可能的机制如下。

交感神经活性增强：OSAHS病人常见存在夜间低氧血症，低氧血症刺激化学感受器，引起交感神经开心，从而致使心率增快、心排量增加、外周血管阻力增大、心脏做功增加、耗氧量增大，加重心肌缺血缺氧，导致血管发生重构和增生 。冠脉内皮损伤：OSAS病人长期间断缺氧致使组织细胞自由基生成增多，并且抗氧化用途减弱，平滑肌细胞和纤维基质成分增殖，这种跟缺血再灌注类似的间断低氧血症可以引起一系列炎症因子升高如：IL-1、 IL-6， TNF-a、 C反应蛋白，它们相互用途，损伤冠状动脉内膜，致使血管通透性改变，再加上脂蛋白活性改变，低密度脂蛋白升高，使脂质沉积于内膜下，易形成粥样斑块使冠状动脉狭窄[4]。有研究显示[5]OSAS病人的血清中中性粒细胞水平高于对照组，而中性粒细胞可以释放各种炎症因子，加重炎症反应。NO具备扩张血管用途，内皮细胞产生的NO降低，使血管缩短，组织缺氧加重[6-7]。③血液成分的改变：慢性缺氧使EPO促红细胞生成素增多，引起红细胞增多，血液呈不同程度的高浓、高凝、高聚状况，血小板更易于在受?p内膜表面聚集，加上微循环障碍，阻力增加，血流减慢，血栓更易形成，导致CAD进一步进步。④OSAS病人以肥胖病人居多，可能是因为脂肪堆积于下颌，压缩气道，使呼吸受限，并且OSAS病人中高血压病及糖尿病发病率均非常高，它们都是CAD的主要危险原因，这类原因一同促进OSAS和CAD的发生与进步。 3 OSAS的治疗

夜间是心血管事件发生的高发时段，尤其是夜间高血压病人，危险更高，而OSAS病人常见存在夜间血压升高，并且夜间间断低氧血症加重了心肌缺氧，因此OSAS的治疗看上去格外要紧。现在无特殊药物被用于治疗OSAS，现有些主要治疗办法有：消鼾操、口腔矫正器、行动成本P呼吸机治疗、悬雍垂腭咽成形术（UPPP） 、上气道射频消失术（主要消失鼻甲、软腭、扁桃体、舌根）。现在，治疗重度OSAS的最佳选择的治疗办法是行动成本P，它可以辅助病人呼吸，在呼吸周期中施加一定量的气道内正压，从而预防气道塌陷，增加通气量，改变肺适应性，从而恢复正常的睡眠结构，减轻病人睡眠打鼾症状，改变夜间间断缺氧，降低夜间低血氧饱和度的发生，减轻症状、提升生活水平。单纯的行动成本P治疗仍不够，有的OSAHS病人还需要在非睡眠时段进行氧疗。常见的通气治疗模式有持续正气通气（行动成本P）、自动调节持续气道正压通气（auto- titrating continuous positive airways pressure，Auto-行动成本P）和双水平气道正压通气（BiPAP）3类。有研究显示不同模式的疗效存在肯定差异，发现固定重压模式中外面影响对人体影响较小，AHI降低更多，对于病人的生理指标的稳定更有效。

3.1 行动成本P对OSAS合并CAD病人的生理影响

李蓉等人[8]选取40列经睡眠呼吸监测及冠状动脉造影确诊为CAD合并中重度OSAHS的病人，随机分为两组，每组20列，其中试验组给予常规药物+行动成本P治疗，而对照组给予冠心病常规药物治疗，经过半年治疗后察看各组临床症状及睡眠呼吸监测指标。结果发现行动成本P治疗后病人的低氧血症症状明显减轻，心肌供血不足、心律失常等症状发生明显降低。刘新兵等[9]对于CAD合并OSAS的病人关于心率失常进行了更为细致的的研究，随机分组80例CAD合并OSAS病人，经3个月的治疗后再察看，发现行动成本P组治疗明显减少了病人各种室性、室上性心率失常的发生；对OSAS病人进行行动成本P治疗，可以改变与CAD有关的危险原因，譬如：抑制交感神经开心、改变微循环、减轻血液高凝状况和降低炎症反应。间接减少心肌耗氧量并增加冠状动脉血流量，最后使CAD发病率降低。那些已经同意药物治疗的CAD合并OSAS病人同时用行动成本P治疗可以降低胰岛素抵抗，减少血压[10]。

3.2 行动成本P对OSAS合并CAD病人的预后影响

一些察看性研究报道，行动成本P可降低OSA病人心血管疾病的死亡率。一项10年的随访研究显示[11]，那些受试者中未同意行动成本P治疗的OSAHS病人发生致死性和非致死性心血管事件的发生率高于同意行动成本P治疗的病人。极少有研究评估行动成本P治疗对CAD合并OSAS的病人发病率和死亡率的影响，但一些近期的报告[12]证实，对OSAS治疗可能对冠心病的预后产生积极影响。一个较早的报告比较了同意OSAS治疗的病人（行动成本P治疗11例，上呼吸道手术4例）与拒绝OSAS治疗的29位病人终点事情的发生状况（终点事件包含：心源性致使的死亡、ACS、心力衰竭同意住院治疗，或需要冠状动脉血运重建的状况）。在随访结束时（86.5±39）个月发生终点事件次数在OSA治疗病人和未治疗的OSA病人分别占6（24%）和17（58%）（P<0.01）。此外，OSAS治疗减少62%复合终点事件发生的风险（HR 0.24，95%可信区间：0.09～0.62；（P<0.01），而有学者祁雨等人[13-14]直接研究了CPAP治疗OSAS患者的预后（包括合并冠心病的患者），通过5年对200位患者的随访，CPAP治疗组较非cpap治疗组除了血压下降，心血管不良事件也明显减少，但样本量仍然较小，没有随机分组，仅为回顾性研究。综上所述，cpap治疗明显改善CAD合并OSAS患者预后。虽然CPAP呼吸机需要患者自行购买，增加了患者负担，但长远来说使用了CPAP治疗的心血管疾病患者治疗成本是低于未使用CPAP治疗的患者的。

4 展望

现在OSAS致使CAD的机制尚未明确，传统的冠心病危险原因，如糖尿病、高脂血症、高血压、抽烟等，已得到临床大夫的看重，但对OSAS并未引起相应看重，总是病人行PCI术及给予药物治疗后即行出院，作为冠心病预后的影响原因，OSAS的治疗面临紧急不足。行动成本P辅助治疗能明显改变OSAS合并CAD病人的预后，建议尽快用，然而因为大部分状况需下病人在家进行行动成本P治疗，大部分病人依从性较差，即使大夫反复医嘱，病人仍不同意治疗。主要是什么原因有三点，①经济原因：普通的行动成本P呼吸机需要上万元，并且需病人自费购买。②即使病人想购买，因为面罩不适感及呼吸机噪音影响睡眠，不少病人没办法坚持用呼吸机，③大众对OSAS认识不足，觉得只是单纯的打鼾，抱有侥幸心理不愿同意治疗。所以，加大对OSAS病人的宣教?τ?CAD合并OSAS的病人任重道远。